Aller au contenu principal

Formulaire allergie (2ème dose) destiné aux médecins

Vous souhaitez savoir si votre patient(e), qui a souffert d’une réaction possiblement immuno-allergique après la première vaccination contre le COVID-19, peut recevoir la deuxième dose de vaccin.

Merci de remplir le formulaire ci-dessous, qui sera adressé au service d’immunologie et d’allergologie du CHUV. Une réponse vous sera communiquée par email dans les meilleurs délais.

Attention : ce formulaire peut uniquement être rempli par un médecin.

3. Votre patient(e) est-il/elle connu(e) pour des allergies ?
Anaphylaxie* = réaction allergique systémique immédiate (<120 minutes) qui s’est manifestée par de l’urticaire et/ou angiodème avec une atteinte respiratoire et/ou douleurs abdominales sévères et/ou une atteinte hémodynamique/cardiovasculaire.
4. Votre patient(e) est-il/elle connu(e) pour une maladie auto-immune ?
5. Votre patient(e) est-il/elle immunosupprimée ?
(personne transplantée, chimiothérapie en cours ou ancienne, immunodéficience connue)