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Formulaire allergie (1ère dose) destiné aux médecins

Vous souhaitez savoir si votre patient(e), avec des antécédents allergiques, peut recevoir la première dose de vaccin contre le COVID.

Merci de remplir le formulaire ci-dessous, qui sera adressé au service d’immunologie et d’allergologie du CHUV. Une réponse vous sera communiquée par email dans les meilleurs délais.

Attention : ce formulaire peut uniquement être rempli par un médecin.

*Polyéthlène-glycol, Polysorbate, TRIS
Anaphylaxie* = réaction allergique systémique immédiate (<120 minutes) qui s’est manifestée par de l’urticaire et/ou angiodème avec une atteinte respiratoire et/ou douleur abdominales sévère et/ou une atteinte hémodynamique/cardiovasculaire
(*cf compendium/information professionnel)